Zapravo, SOAP zapisi su alat koji zdravstveni radnici koriste za evidentiranje medicinskih kartona pacijenata i informiranje drugog medicinskog osoblja, ako je potrebno. Konkretno, postoji nekoliko odjeljaka koje morate popuniti u SOAP zapisu, i to odjeljci Subjektiv (S), Cilj (O), Procjena (A) i Planiranje (P). Budući da će se kasnije zapisi SOAP -a prenositi s jednog medicinskog djelatnika na drugog, pazite da prilikom popunjavanja koristite jasan i jasan jezik. Pružanjem tačnih informacija o dijagnozi i zdravstvenom stanju pacijenta, nesumnjivo ćete pomoći pacijentu da dobije najbolji medicinski tretman!
Korak
1. dio od 5: Popunjavanje subjektivnog dijela
Korak 1. Pitajte pacijentove simptome
Zamolite pacijenta da podijeli svoje pritužbe kako biste mogli identificirati simptome koje doživljavaju. Iskopajte informacije o glavnoj pritužbi pacijenta i odmah ih stavite na vrh SOAP zapisa. Glavna pritužba pacijenta ili glavna pritužba (CC) mogu pomoći drugom medicinskom osoblju u analizi obrisa pacijentovog stanja sažetog u zapisu SOAP.
- U Subjektivnom odjeljku bilješki SOAP -a morate zapisati različite simptome koje pacijent doživljava i sve oblike liječenja koje je pacijent poduzeo.
- Neki od uobičajenih medicinskih problema s kojima se pacijenti suočavaju su bol u prsima, smanjeni apetit i otežano disanje.
- Ako želite, možete zatražiti i dodatne informacije od pacijentovog partnera ili rođaka.
Savjet:
Ako se pacijent žali na nekoliko simptoma odjednom, obratite više pažnje na simptom koji ima najdetaljniji opis za identifikaciju njegove glavne tegobe.
Korak 2. Koristite akronim OLDCHARTS da biste dobili korisne informacije od pacijenata
U međunarodnom medicinskom svijetu OLDCHARTS je mnemotehnički sistem koji medicinsko osoblje koristi za pamćenje pitanja koja moraju postaviti pacijentima. Nakon što postavite osnovna pitanja sažeta u OLDCHARTS, zapišite odgovore pacijenata kako bi se SOAP zapisima moglo bolje upravljati. Konkretno, OLDCHARTS je akronim za:
- Početak: Kada je pacijent prvi put osjetio glavnu zamjerku?
- Lokacija: Gdje se nalazi glavna pritužba pacijenta?
- Trajanje: Koliko dugo pacijent osjeća glavnu zamjerku?
- Karakterizacija: Kako bi pacijent opisao svoju glavnu žalbu?
- Ublažavajući ili otežavajući faktori: Postoje li faktori koji poboljšavaju ili pogoršavaju glavnu pritužbu pacijenta?
- Zračenje: Da li se glavna pritužba pacijenta pojavljuje samo u jednom trenutku ili se javlja povremeno?
- Vremenski obrasci: Da li se glavne pritužbe uvijek pojavljuju u određeno vrijeme?
- Ozbiljnost: Na ljestvici od 1-10 (10 je najgore), koja je ljestvica glavnih žalbi pacijenta?
Korak 3. Uključite porodičnu istoriju i/ili istoriju bolesti pacijenta
Pitajte postoji li medicinska ili hirurška istorija u porodici pacijenta. Ako je tako, uključite datum dijagnoze pacijenta i/ili ime liječnika koji je izvršio operativni zahvat. Zatim, također utvrdite ima li pacijentova porodica slično stanje ili ne kako biste potvrdili ili uklonili mogućnost genetskih problema.
Uključite samo detalje koji su važni za pacijenta. Drugim riječima, nemojte uključivati detaljnu porodičnu medicinsku istoriju pacijenta ako su informacije irelevantne
Korak 4. Uključite naziv i/ili vrstu lijeka koji pacijent trenutno uzima
Pitajte postoje li lijekovi bez recepta ili na recept koji se uzimaju za liječenje njihove glavne tegobe. Ako postoji, zabilježite naziv lijeka, dozu lijeka, način uzimanja lijeka i učestalost uzimanja lijeka. Ako pacijent uzima nekoliko lijekova, zapišite ih jedan po jedan.
Na primjer, možete napisati: Ibuprofen 200 mg uzima se oralno svakih 6 sati tijekom 3 dana
Dio 2 od 5: Ispunjavanje ciljeva
Korak 1. Snimite vitalne znakove pacijenta
Provjerite pacijentov puls, disanje i tjelesnu temperaturu, a zatim upišite rezultate u SOAP zapis. Ako je rezultat veći ili niži od normalne granice, dvaput provjerite da li je rezultat zaista točan. Upamtite, mjerenje vitalnih znakova mora se obaviti ispravnom metodom kako bi ga drugo medicinsko osoblje moglo odmah razumjeti samo jednim pogledom.
Odjeljak Ciljevi SOAP zapisa odnosi se na podatke koje mjerite i prikupljate od pacijenata
Korak 2. Zapišite različite informacije koje dobijete iz rezultata fizičkog pregleda
Posebno proučite područje pacijentovih pritužbi kako biste mogli zapisati detaljne sigurnosne rezultate u zapis SOAP. Umjesto da zapisujete pacijentove simptome, tražite objektivne znakove kroz proces fizičkog pregleda. Na kraju, vratite se na to da provjerite je li sadržaj vaših bilješki SOAP -a zaista jasan i uredan kako ne biste zbunili drugo medicinsko osoblje prilikom čitanja.
Na primjer, umjesto da napišete "bol u trbuhu", mogli biste napisati "bol u donjem dijelu trbuha kada se područje pritisne"
Savjet:
Preporučuje se da svoja zapažanja zapišete na poseban list kako bi sadržaj SOAP zapisa bio uredan i njime se dobro upravljalo.
Korak 3. Navedite rezultate posebnih pregleda koje je pacijent obavio
Iako to uistinu ovisi o ozbiljnosti pritužbe, možda ćete morati izvršiti dodatne pretrage, poput rendgenskog snimanja ili računalne tomografije (CT). Ako se pacijent podvrgne dodatnim pregledima, provjerite jesu li rezultati uključeni u zapis SOAP jer on može kasnije utjecati na njihov proces liječenja.
Priložite rezultate skeniranja, fotografije i/ili podatke o pregledu pacijenata iz laboratorije tako da ih može vidjeti i drugo medicinsko osoblje
Dio 3 od 5: Popunjavanje odjeljka za ocjenjivanje
Korak 1. Zabilježite sve promjene u zdravstvenom stanju pacijenta
Ako se pacijent konsultovao sa vama ili je posjetio drugog medicinskog radnika, velika je vjerovatnoća da SOAP evidencija već bilježi njihovu istoriju bolesti. Vaš sljedeći zadatak je identificirati promjene u pacijentovim medicinskim pritužbama, a zatim zabilježiti negativne ili pozitivne učinke prethodnih metoda liječenja pacijenta.
Na primjer, ako je pacijent prethodno dobio recept za antibiotike, imajte na umu smanjenje otoka koje je pacijent doživio
Korak 2. Navedite medicinske probleme pacijenta prema važnosti
Ako pacijent ima više pritužbi odjednom, pokušajte ih navesti prema ozbiljnosti, s najtežim pritužbama na vrhu popisa. Ako je teško identificirati najozbiljniji problem, pokušajte pitati pacijenta pritužbe koje ga pacijenta najviše muče.
Korak 3. Navedite sve dijagnoze koje ste postavili
Ako uspijete pronaći jednu jasnu dijagnozu, odmah je zapišite ispod pacijentovog problema. Ako svaki problem ima različit uzrok, navedite sve uzroke kako biste potražili najveću moguću dijagnozu. Zatim ponovno pročitajte informacije koje ste naveli u odjeljcima Subjektivno i Objektivno kako biste procijenili najvjerojatniji uzrok.
Ako imate problema s identifikacijom uzroka, pokušajte logički nagađati na temelju svih podataka koje ste pronašli
Savjet:
Ako je moguće, odredite jednu dijagnozu koja pokriva nekoliko problema odjednom. Navedite i različita medicinska stanja koja mogu međusobno djelovati.
Korak 4. Navedite razloge za utvrđivanje svake dijagnoze, pozivajući se na informacije sažete u odjeljcima Subjektivno i Objektivno
Ako pacijent ima više dijagnoza istovremeno, ne zaboravite dati posebne napomene ako se neka od dijagnoza osjeća kontradiktornom.
Uvijek navedite opis svake dijagnoze kako bi drugi medicinski stručnjaci znali razloge vaše odluke o odabiru određene metode liječenja
Dio 4 od 5: Popunjavanje odjeljka za planiranje
Korak 1. Uključite informacije o svim oblicima pregleda koje pacijent mora obaviti
Ponovo pročitajte dijagnozu koju ste napisali u odjeljku Procjena SOAP zapisa i utvrdite jesu li potrebni dodatni testovi za potvrdu dijagnoze. Konkretno, navedite sve oblike pregleda koji odgovaraju svakoj dijagnozi prema važnosti.
- Na primjer, možda ćete morati proći postupak kompjuterske tomografije ili rentgenski pregled kako biste utvrdili osnovni uzrok medicinskog problema.
- Uključite informacije o koracima koje pacijent mora poduzeti nakon obavljenog posebnog pregleda, i ako su rezultati pozitivni ili negativni.
Korak 2. Zapišite bilo koju terapiju ili metodu liječenja koju bi pacijent trebao isprobati
Ako mislite da je pacijentu potrebna rehabilitacija, na primjer putem mentalne ili fizikalne terapije, ne zaboravite uključiti ove podatke. S druge strane, ako pacijent treba uzeti samo lijekove koje mu je propisao ljekar, jednostavno navedite vrstu lijeka koja je potrebna zajedno s dozom i trajanjem liječenja.
Ponekad je potrebno izvršiti kirurške zahvate ako je stanje pacijenta dovoljno teško
Korak 3. Uključite uputnicu za konsultacije sa specijalistom, ako je potrebno
Ako vrsta liječenja ili tretmana koji su potrebni pacijentu nisu u skladu s vašim znanjem, uključite uputnicu za ljekara specijalistu koju pacijent mora posjetiti. Konkretno, preporučite ime odgovarajućeg stručnjaka za svaku dijagnozu, ako nije utvrđen određeni uzrok, kako bi pacijent znao kamo će dalje.
5. dio od 5: Postavljanje formata zapisa SOAP
Korak 1. Navedite dob, spol i pritužbe pacijenta na početku bilješke
Na samom vrhu SOAP zapisa navedite dob i spol pacijenta, nakon čega slijedi medicinska žalba. Na ovaj način drugi medicinski radnici trebaju pregledati vašu evidenciju samo jednom kako bi identificirali medicinsku dijagnozu pacijenta i moguće liječenje.
Na primjer, mogli biste napisati „45 -godišnja žena ima bolove u donjem dijelu trbuha“kako biste otvorili SOAP bilješku
Korak 2. Provjerite je li redoslijed sadržaja u SOAP zapisu ispravan
To znači da sve informacije o pacijentima koje primite moraju biti zabilježene u formatu Subjective-Objective-Assessment-Planning. Stoga, drugo medicinsko osoblje koje pročita bilješku neće izgubiti put. Ako želite, umjesto bilježenja u obliku rečenice, možete koristiti i znakove za nabrajanje. Koji god format koristili, provjerite jesu li rezultati jasni, sažeti i laki za čitanje.
U osnovi, ne postoje pravila koja se odnose na format ili dužinu sadržaja, sve dok je redoslijed sadržaja u SOAP zapisima Subjektivno-Objektivno-Procjena-Planiranje
Savjet:
Uvjerite se da su sve medicinske skraćenice ili žargon koje koristite lako razumljive čitateljima iz svih sfera života.
Korak 3. Napišite ili upišite SOAP bilješke u formatu koji zahtijeva vaše radno mjesto
Većina klinika koristila je digitalni sistem vođenja evidencije koristeći online obrasce kako bi pojednostavila proces popunjavanja i širenja SOAP zapisa. Međutim, još uvijek postoje mjesta na kojima zaposlenici zahtijevaju ručno kreiranje SOAP zapisa. Uvijek se pridržavajte formata koji zahtijeva vaše radno mjesto kako biste lakše upravljali rezultatima.
Savjeti
Zapravo, ne postoji dugo ili kratko ograničenje za pisanje SOAP bilješki. Ono što je najvažnije, bilješka treba sadržavati sve potrebne informacije i biti laka za čitanje
Upozorenje
- Organizirajte sve odjeljke u SOAP zapisu kako bi bio uredan i lak za čitanje. Na taj način drugi ljudi neće biti zbunjeni kada čitaju pacijentovu medicinsku dokumentaciju koju ste sami stvorili.
- Kako se drugi ne bi zbunili čitajući vaše SOAP bilješke, nemojte u njima koristiti previše kratica ili kratica.
